Formularios adicionales para afiliados | Allwell from Western Sky Community Care

Formularios adicionales

 

Utilice este formulario cuando desee permitirnos que divulguemos su información médica a una persona o un grupo:

Utilice este formulario cuando desee cancelar o revocar su permiso previo para que divulguemos su información médica a una persona o un grupo:

 

Use este formulario para nombrar a una persona para que actúe como su representante. Usted lo debe completar y la persona que usted nombre lo debe aceptar.

Si tiene alguna pregunta, contacte a Servicios para Afiliados.